Çoğumuz yalnızca kendimizi iyi hissetmediğimiz zaman doktora gideriz. Sıramızı bekleriz, muayene oluruz, neyimizin olduğunu ve ne yapmamız gerektiğini öğrenmek isteriz. Genellikle bu sürecin sonunda elimize bir reçete tutuşturulur. Kendimizi iyi hissettiğimiz sürece doktorun reçeteye yazdığı ilaçların içinde ne olduğu hakkında çok fazla düşünmeyiz. Doktorun en iyisini bildiğine güveniriz.
Peki, bu güven iyileşme sürecinde ne kadar rol oynar? Reçetedeki ilaçları işe yarayacağına güvenerek aldıktan sonra, ya aslında doktorun yazdığı ilaçların iyileştirme etkisinin kanıtlanmadığını öğrenirseniz? Ama iyileştiniz. O hapları aldıktan sonra iyi olacağınızı ummuştunuz, umduğunuz başınıza geldi.
İşte “plasebo etkisi“nin temel fikri bu. Plasebo etkisi, kişinin hastalığı için kanıtlanmış tedavi edici bir etkisi olmamasına rağmen bir ilacı aldığında kendisini iyileştirebileceği algısının oluşmasıdır. Plasebo kelimesi, Latince’ de “memnun edeceğim” (şikayetlerden kurtaracağım) sözünden türediği için ilaçlar ve tedavi kendi başına bir plasebo olarak adlandırılır. Plaseboların birkaç farklı çeşidi vardır. Etken maddesi olmadığı için farmakolojik olarak etkisiz olanları vardır. Bunlar genellikle şeker gibi temel bileşenler içerir (şeker hapı terimi de buradan gelir). İçinde aktif bileşenler olup hastanın özel durumu üzerinde işe yaradığı ispatlanamayan ilaçlar da plasebo sayılabilir. Ameliyat, enjeksiyon ve diğer tıbbi müdahaleler şeklinde olan plasebolar bile var. Bazıları tamamlayıcı ve alternatif tıbbın da plasebo sayıldığını düşünüyor.
Plaseboların hastaların %30’unun üstünde işe yaradığı görülmüş, bu nedenle yıllarca doktorlar tarafından kullanılmışlar. Aslında çoğu zaman plasebolar, hastanın acısını hafifletmek için doktorun, ilgisi ve desteği dışında, önerebileceği tek şeydir. Bazı araştırmacılar plaseboların psikolojik bir tepkiyi harekete geçirdiğine inanıyor. İlaçları alınca kendinizi iyileşmiş hissetmeye başlıyorsunuz. Ama son zamanlarda yapılan araştırmalar plaseboların fiziksel etkilere de sebep olabileceğini gösterdi. Bu nedenle bazılarına göre doktorların plasebo ilaçları reçeteye yazmasında hiçbir sakınca görmüyorlar. Ne de olsa doktor hastasına yardım ediyor. Ama diğerleri bu uygulamanın zararlı olduğunu ve etik olmadığını, aldatıcı hatta kanuna aykırı olduğunu düşünüyorlar.
Plaseboların işe yarayabildiğini uzun süredir biliyor olmamıza rağmen nasıl ve niçin işe yaradığını kısa bir süredir düşünerek bir sonuca varmaya başladık.
Plasebo etkisi: hepsi kafamızın içinde mi?
Plasebo etkisini açıklayan kuramlardan biri “özne- beklentisi” etkisidir. İnsanlar ilaç aldıklarında sonucun ne olması gerektiğini zaten bildikleri için sonucu bilinçsiz bir şekilde değiştirebilirler. Ya da netice öyle olmasa bile öyle olduğunu söyleyebilirler. Bir başka açıklama da klasik koşullanmadır. Plasebo etkisini deneyimleyen kişilerde placebo ilaç aldıklarında hastalık belirtileri hafifler. Yani ilaç alarak iyileşmeyi öğrenirler, ilacın gerçekten işe yarıyor olması o kadar önemli değildir.
“Özne- beklentisi” etkisi ve klasik koşullanma birbirine oldukça benziyor. İki açıklamada da hastanın sonuç beklentisi var. “Özne- beklentisi” etkisi öznel çünkü sadece kişinin söylediklerine dayanıyor. Ama plasebo almanın ölçülebilen fiziksel etkilerinin olması klasik koşullanma teorisini güçlendiriyor.
2002’de Amerika’ının Kaliforniya eyaletindeki UCLA Nöropsikiyatrik Enstitüsü‘nde yapılan bir araştırmada iki hasta grubuna deneysel antidepresan verilmiş üçüncü gruba plasebo verilmiş. İlaçları aldıktan birkaç hafta sonra her grubun beyin aktivitesi electroencepholography (EEG) kullanılarak ölçülmüş. Plaseboya olumlu tepki verenlerin beyin aktivitesinin ilaca olumlu tepki verenlerden daha büyük bir artış gösterdiği saptanmış. Bu aktivite ayrıca beynin prefrontal korteksi merkezliymiş. Bütün bunların sonucunda UCLA araştırmacıları çalışmasının sonuçlarının beynin plasebo ile kandırılamayacağını gösterdiğini şeklinde yorumlamışlar. Yani aslında beyin ilaca ve plaseboya farklı şekilde cevap veriyor.
Pek çok araştırma, ağrıyı azaltmak için beynin plaseboya nasıl tepki verdiğini incelemiş. En etkili olanlardan biri 2004’te Michigan Üniversitesi`nde yapılan bir çalışma. Bu çalışma plasebo etkisinin beynin kendisinin sahip olduğu doğal ağrı kesiciler olan endorfinlerle ilgili olduğunu gösterdi. Bu çalışmada sağlıklı deneklere ağızdan ağrılı ama zararsız bir enjeksiyon verilirken beyinleri de PET tarayıcısı ile tarandı. Deneklere ağrı seviyelerinin oranı soruldu ve araştırmacılar beyin taraması boyunca ağrıyı belli bir seviyede tutmak için farklı oranlarda tuz enjekte ettiler. Daha sonra deneklere ağrı kesici olarak düşündükleri şey verildi ve hepsi plasebo aldıktan sonra ağrı seviyelerinde bir azalma deneyimlediğini söyledi. Ama ayrıca beynin ağrıya cevap veren endorfin reseptörlerinin bulunduğu alanlarında da bir değişiklik görüldü. Ağrı kesici beklentisi beynin ağrı kesme sisteminin aktif hale gelmesine neden oldu.
Plasebo etkisine olan duyarlılık genetik olabilir. 2008 yılında İsveç’te Upsala Üniversitesi‘nde gerçekleştirilen bir çalışmada sosyal kaygı bozukluğu olan küçük bir grup test edildi. Plasebo içeren bir tedaviden sonra bütün denekler tryptophan hydroxylase-2 adında değişken bir gen için test edildi. Bu gen ruh halini düzenleyen serotonin nörotransmitterinin üretilmesinden sorumludur. Plaseboya olumlu cevap veren deneklerin büyük çoğunluğunda bu genden iki tane varken plaseboya cevap vermeyenlerde hiç yok. Geçmiş bir çalışmada da, bu genden iki taneye sahip olanların daha az kaygı duydukları görüldü.
Plasebolar yalnızca beyindeki ölçülebilir etkilerle sonuçlanmakla kalmaz, ayrıca ağrı ve belirtilerin kesilmesi için kasların ve sinir hücrelerinin de gevşediği görülmüştür. Bu yüzden plasebo etkisi aslında kafamızın içinde amayalnızca psikolojik değil, fizyolojik bir yanı da var.
Araştırmalarda Plasebolar
Plasebolar genellikle ilaçların ne kadar işe yaradıklarını (yani etkinlğini) belirlemek için klinik ilaç deneylerinde kullanılır. Plasebo kullanılan kontrollü deneylerde iki farklı denek grubu gerekir. Bir grup denenen ilacı alırken diğer grup plasebo alır. Deneye bağlı olarak plasebo etkisiz bir bileşen içerebilir ya da aktif bir ilaç olabilir. Bu deneylerçifte körlük yöntemiyle yapılır. Oluşabilecek ön yargılardan kaçınmak için ne denekler ne de araştırmacılar hangi grubun hangi maddeyi aldığını bilmez. Eğer araştırmacılar plasebo verdikleri grubu bilirlerse, denekler üzerinde oluşacak etki hakkında şüpheye düşebilirler.
Eğer ilacın sonuçları, güvenlik önlemleri gibi diğer kriterler de göz önünde bulundurulduğunda, plasebodan önemli derecede daha iyi olursa, genellikle ilacın başarılı olduğu düşünülür. Plasebolarçoğunlukla zihinsel hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçların denenmesinde uygulanır. Bu tip ilaçlar denenirken özellikle plasebo etkisinin güçlü olduğu düşünülür. Bu nedenle denenen bir ilacın aslında hâlihazırda kullanılanlardan daha iyi olup olmadığını belirlemek zor olabilir.
Son zamanlarda bazı araştırmacılar plasebo kontrollü klasik deneylerin ilaçları test etmede etkili bir yol olup olmadığını sorgulamaya başladı. Eğer plasebo ilaçtan daha iyi bir performans gösterirse, bu durum ilacın gerçekten etkisiz olduğunu mu gösterir? Herkes o şekilde düşünmüyor. Dr. Ted Kaptchuk şöyle diyor: “İlacın işe yaradığından emin olduğumuzda bile aktif bir ilaç standart bir deneyde plasebodan daha iyi olmayabilir.” Bunun tam tersi de doğru olabilir. Yapılan bir deneyde ilaç plasebodan daha iyi bir performans gösterdi, bu nedenle araştırmacılar doğal olarak ilacın etkili olduğu kararını verebilirdi. Ama aynı olumlu sonuç beklentisiyle başka bir denek grubuna ne olduğu söylenmeden ağrı kesici verildi ve işe yaramadığı görüldü. Yapılan başka çalışmalar hastalar ne kullandığını bilmediklerinde bazı ilaçların beklendiği kadar işe yaramadığını gösterdi.
Plasebo kontrollü deneyleri eleştirenler, aslında plasebo etki diye birşey olmadığını çünkü birçok hastalığın tedaviye gerek kalmadan kendiliğinden iyileştiğini söylüyor. Bütün pozitif sonuçları plaseboya atfetmenin yanlış olduğunu ve klinik bir deneyde plasebo etkisini doğru bir şekilde ölçmek için şimdiye kadar hiçbir tedavi görmemiş üçüncü bir denek grubuna ihtiyaç olduğunu öne sürüyorlar. Plasebo etkisinin destekçileri ise placeboların yalnızca gerçek hastane koşullarında gösterilebileceğine inanıyor. Çünkü klinik deneylerde deneklerin plasebo alabilecekleri konusunda bilgilendirilmesi gerekiyor.
Sözün özü, hangi düzenekte olursa olsun plasebo kullanımı oldukça karışık. Ama plasebo kullanımı düşündüğünüzden daha da yaygın.
Plaseboların Reçeteye Yazılması
Doktorlar yıllardır reçetelere plasebo yazmasına rağmen bunlar hakkında çok fazla konuşmuyorlardı. Araştırmacılar plaseboların klinik kullanımı hakkında çalışmaya başlaması oldukça yeni sayılır. Bu türden ilk araştırma bir tıp fakültesi öğrencisi ve bir fizikçi tarafından 2007 yılının sonlarına doğru Chicago Üniversitesi‘nde gerçekleştirildi. Bu çalışma Chicago bölgesindeki hastanelerde yaklaşık 200 doktorun %45’inin tıp hayatlarının birçok noktasında reçeteyle plasebo yazdığını gösterdi. Reçeteye yazmasalar bile hemen hemen bütün doktorlar plaseboların tedavi edici bir etkisinin olduğuna inanıyor. 2008 yılının Ekim ayında gerçekleştirilen başka bir çalışmada da benzer sonuçlar görüldü. Amerika Birleşik Devletleri’nde 600 den fazla doktorun yarısı bir ankette reçeteyle plasebo yazdığı cevabını verdi.
Doktorlar genellikle hastalarını başka türlü rahatlatamadıkları durumlarda reçeteye plasebo yazar. Böyle hastalar ya yan etkilerinden dolayı var olan ilaçları alamıyor ya da hazırda etkili bir ilaç bulunmuyor. Örneğin sürekli yorgunluktan yakınan bir hastaya, doktor bu belirtilerin altında yatan sebebi bulamamışsa, muhtemelen vitamin almasını önerir. Dr. Danielle Ofri’nin 2008 araştırmasına göre hastaların bazılarında vitaminlerin işe yarıyor ve vitamin almanın hiçbir dezavantajı yok. Vitaminler kesinlikle insanlar için yararlı, fakat yorgunluğa çare olduklarına dair bir kanıt yok.
Doktorların reçeteye plasebo yazmalarıın başka bir nedeni ilaç arsızı hastaların ısrarlarıdır. Ama bazen gerekmediği halde ilaç almak faydadan çok zarar getirebilir. Bunun en yaygın örneği, bir virüs nedeniyle soğuk algınlığına yakalandığında hastaya antibiyotik verilmesidir. Antibiyotikler yalnızca bakteriyel hastalıkların tedavisinde etkilidir, virütik hastalıklarda işe yaramaz. Ama birçok hasta her ne olursa olsun antibiyotiğe ihtiyacı olduğunu düşünüyor. Böyle durumlarda antibiyotik veren doktorlar, hastanın bağışıklık sistemi zayıfladığı için nasılsa sonunda bakteriyel bir enfeksiyona yakalanacağını ileri sürüyorlar. Ama antibiyotiğe dirençli bakterilerve yalnızca gerektiğinde antibiyotik verilmesinin önemi hakkında daha çok şey öğrendikçe bu uygulamanın azaldığı görülüyor.
Doktorun reçeteye yazdığı plasebo çoğu zaman bir şeker hapı değil. Araştırmalara göre en yaygın iki plasebo ağrı kesici olan aspirin ve vitamin benzeri haplar. Bazı doktorlar plasebo olarak antibiyotik ve yatıştırıcıları da reçeteye yazıyorlar. Eleştirenler bunların hiç birinin gerçekte plasebo olmadığını çünkü doğrudan o hastalıkta işe yaramasa bile hepsinin bir şekilde aktif bileşen içerdiğini söylüyorlar.
Elbette ki plasebo kullanımı oldukça tartışmalı bir konu. Reçeteye plasebo yazmanın ahlaki boyutu da var.
Reçeteyle Plasebo Vermeyle İlgili Tartışmalar
Amerika Tıp Birliği 2006 yılında plasebolarla ilgili bir politika oluşturdu. Bu politikaya göre hasta bilgilendirildiği ve kabul ettiği sürece teşhis ve tedavi için plasebo kullanılabilir. Burada eleştirilmesi gereken en büyük nokta doktorların hastanın o anki durumuna iyi gelip gelmeyeceği kanıtlanmamış bir ilacı vererek aslında onlara yalan söylemesi.
Peki, doktorlar Amerika Tıp Birliğinin politikalarını çok katı bir şekilde uygularlarsa ne olur? Hastalarına aslında onlara verdikleri şeyin içinde ilaç olmadığını ya da onların hastalığı üzerinde işe yarayıp yaramadığının bilinmediğini söylemek zorunda kalırlar. Bazı araştırmacılar bu durumun plasebo etkisini psikolojik yönden sekteye uğratacağına inanıyorlar. Ama bazıları, özellikle plaseboların klasik koşullanma yoluyla çalıştığına inananlar, ilacın aslında plasebo olduğunu açığa vurmanın ilacın işe yaramayacağı anlamına gelmediğini söylüyorlar.
Çok az sayıda doktor reçeteye plasebo yazdığı hakkında açıkça konuşur ama bu doktorlar genelde hastalarına doğrudan yalan da söylemezler. İlaçta hastalığa iyi gelebilecek bir şeyin olduğunu fakat tam olarak nasıl işe yaradığını bilmediklerini söylerler. Plasebo kullanımını destekleyenler bunun bir yalan olmadığını, bazı durumlarda yararlı olduğunun bilindiğini söylüyor. Amerika Tıp Birliği politikası doktorlara, hastalarına plasebo etkisini açıklamalarını ve herhangi bir tedavi boyunca plasebo kullanmak için hastaların onayını almaları gerektiğinibelirtiyor. Bu yolla, hastalar tam olarak ne zaman plasebo kullandığını bilmeyecek ve aynı zamanda plasebo etkisinden yararlanabilecekler.
Reçeteye plasebo yazmanın bir başka temel problemi ise, placebo etkisinin nüfusun yarısından fazlasının üzerinde işe yaradığının gösterilememesi gerçeğidir. Eğer doktor plasebo verir ve işe yaramazsa hem hasta hem de doktor tedavi bulma çalışmasında başladıkları yere dönmüş olurlar. Eğer doktor plasebo vermeye devam ederse hem hastanın güveni sarsılabilir hem de gelecekte vereceği bir ilacın iyileştirici etkisini azaltabilir. Üstüne üstük plasebolar genellikle kısa vadelidir, kronik hastalıklarda işe yaramazlar.
Antibiyotik ve yatıştırıcıların plasebo olarak verilmesi de gerçekten büyük bir tehlikedir. Şeker hapı, aspirin ya da vitaminler büyük problemlere yol açmazlar, ama antibiyotik ve yatıştırıcılar yarardan çok zarar verebilir. Kişinin hastalığında işe yaramasa bile birçok yatıştırıcı alışkanlık yaptığı için kişi ilaca bağımlılık geliştirebilir. Gerek olmadığı halde antibiyotik veren doktorlar, MRSA gibi antibiyotiğe karşı dirençli bakterilerin daha da dirençli olmasına katkıda bulunurlar.
Tartışmalar yalnızca plaseboların ne içerdiği hakkında değil, ayrıca doktorların ve araştırmacıların placeboları kullanmaya devam edip etmemeleri konusunda da sürüyor. Hatta plasebo kullanımını destekleyenlerin bazıları plasebo kelimesi yerine “zihin-beden ilacı” ya da “bütünleşik iyileşme” terimlerinin kullanılması gerektiğini savunuyor. Görünüşe göre pek çok insan plasebo etkisinin işe yaradığına inanmaya devam ediyor, bu nedenle placebo kullanımının yakın zamanda azalması beklenmiyor.
